Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Tuindorp Nieuwendam

In welke praktijk wilt U zich laten inschrijven?*

Praktijk Jongen I Bartelsman I Weber
Praktijk de Haas I Zwarts I Ras

Naam*

Voornaam + voorletters*

Geslacht*

Man
Vrouw

Datum*

Geboorteplaats + geboorteland*

Burgerlijke staat*

Adres*

Postcode + woonplaats*

Telefoonnummer*

Mobiel nummer*

E-mailadres*

Eventuele contactpersoon*

Verzekeringsmaatschappij + nummer*

BSN nummer*

Legitimatie*

Paspoort
ID-kaart
Rijbewijs

Nummer legitimatiebewijs*

Nieuwe apotheek*

Naam vorige huisarts*

Medische voorgeschiedenis

Bent u ooit geopereerd?*

Ja
Nee

Wanneer en wat voor operatie?*

Bent u nu bij een specialist onder controle?*

Ja
Nee

Welke en waarvoor?*

Bent u ergens allergisch voor?*

Ja
Nee

Waarvoor?*

Gebruikt u medicijnen?*

Ja
Nee

Welke?*

Risicofactoren

Is er ooit een hoge bloeddruk bij u gevonden?*

Ja
Nee

Is er ooit bloed bij u geprikt op suiker en/of cholesterol?*

Ja, was goed
Ja, was afwijkend
Nee

Rookt u?*

Nooit
Gestopt
Sigaretten
Pijp/sigaar

U rookt sinds?*

Drinkt u alcohol?*

Nooit
Gestopt
Ja

Hoeveel glazen per week?*

Hebben ouders, broers of zussen van u voor hun 60ste levensjaar één van de onderstaande ziekten (gehad)? *

Ja
Nee

Hartinfarct*

Ja
Nee

Hersenberoerte of TIA*

Ja
Nee

Is er in uw familie sprake van erfelijke ziekten? Zijn er familieleden bij wie voor hun 50e jaar kanker is gediagnosticeerd?*

Ja
Nee

Zijn er nog andere dingen die van belang zijn voor ons om te weten?*

Ja
Nee

Welke?*

Bij kinderen jonger dan 16 jaar: Wie heeft het ouderlijke gezag over uw kind?*

Geeft u toestemming dat wij uw gegevens opvragen bij uw vorige huisarts en ook dat uw vorige huisarts uw gegevens naar ons opstuurt?*

Ja
Nee

Geeft u toestemming om uw medische gegevens beschikbaar te stellen via het LSP?  *

Ja
Nee

In Nederland geldt er in de zorg een identificatieplicht. Niet alleen in ziekenhuizen maar ook bij huisartsen, fysiotherapeuten, tandartsen en overige zorgverleners. Wij verzoeken u om binnen een maand na inschrijving bij ons langs te komen met een geldige ID-kaart, paspoort of rijbewijs. U hoeft hiervoor geen afspraak te maken

Na inschrijving kunt u zich aanmelden bij ons beveiligde patiëntenportaal. Via http://huisartsentuindorpnieuwendam.uwartsonline.nl/. U kunt ook de Uw zorg online app downloaden via de App Store of Google Play. U dient eenmalig een account aan te maken. Onze assistente zal de aanvraag dan koppelen aan uw dossier. Vervolgens kunt u inloggen om online een afspraak te maken, een herhaalrecept aan te vragen , een email consult met uw huisarts aan te vragen en om uw dossier in te zien. Wij doen ons best om uw aanvraag zo snel mogelijk, liefst binnen 2 dagen te verwerken. Wanneer u eenmaal een account hebt dan is het patiëntenportaal altijd direct en 24 uur per dag voor u beschikbaar zowel via de computer, laptop, tablet of op uw mobiel.

LET OP:

Het is niet mogelijk om direct na inschrijving een afspraak te maken. Eerst moeten wij uw medische gegevens opvragen bij uw vorige huisarts. Dat duurt ongeveer een week.